Skręcenie kolana – objawy i leczenie

Skręcenie kolana to przekroczenie fizjologicznej ruchomości w stawie kolanowym, czemu towarzyszy uszkodzenie więzadeł.

Naderwaniu lub zerwaniu najczęściej ulegają:

• więzadło krzyżowe przednie (ACL, anterior cruciate ligament),
• więzadło krzyżowe tylne (PCL, posterior cruciate ligament),
• więzadło poboczne przyśrodkowe (MCL, medial colateral ligament).

W wyniku skręcenia kolana może dodatkowo dojść do pęknięcia łąkotki.

Wybór metody leczenia skręcenia kolana zależy od stopnia i rozległości uszkodzeń, obecności powikłań w postaci niestabilności mechanicznej stawu, a także od preferowanego poziomu aktywności fizycznej pacjenta.

Objawy skręcenia kolana

Ogólne objawy skręcenia kolana to:

• nagłe uczucie bólu i możliwy słyszalny trzask w momencie niefizjologicznego ustawienia kolana, np. w trakcie lądowania na nodze pozostającej w silnej rotacji lub podczas upadku narciarskiego,
• ból i obrzęk kolana utrzymujące się po urazie,
• możliwe poczucie niestabilności kolana utrudniające chodzenie,
• w niektórych przypadkach trudności w wyprostowaniu kolana, zablokowanie kolana.  

Charakter oraz nasilenie dolegliwości zależy od:

• stopnia uszkodzenia więzadła (naciągnięcie, częściowe uszkodzenie lub całkowite przerwanie ciągłości),
• liczby uszkodzonych więzadeł,
• urazów towarzyszących, np. pęknięcia łąkotki przyśrodkowej, uszkodzenia naczyń i nerwów. 

Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego ACL

Więzadło krzyżowe przednie ACL odpowiada za ograniczenie przedniej translacji piszczeli względem kości udowej, a także za hamowanie ruchów rotacyjnych zachodzących pomiędzy powierzchniami stawowymi tych kości.

Do uszkodzenia więzadła ACL może dojść w trakcie silnej rotacji kolana, kiedy piszczel poprzez stopę pozostaje ustabilizowana względem podłoża, a kość udowa ulega rotacji, podążając za tułowiem. Większe ryzyko zerwania więzadła ACL występuje, gdy w powyższej sytuacji dochodzi dodatkowo do niekontrolowanego koślawienia kolana.

Jak rozpoznać zerwanie więzadła ACL?

Celem określenia stopnia mechanicznej niestabilności kolana ortopeda wykonuje specyficzne testy, np. test szuflady przedniej, test Lachmana czy pivot shift. Aby ustalić, czy więzadło zostało częściowo naderwane czy też całkowicie zerwane, wskazane jest wykonanie rezonansu magnetycznego kolana.

Kiedy konieczna jest operacja zerwanego ACL?

W przypadku całkowitego zerwania ACL lub jego niewydolności wynikającej z częściowego naderwania i wydłużenia można rozważyć leczenie operacyjne. Naprawa lub rekonstrukcja więzadła ACL zalecane są osobom uprawiającym sport oraz osobom wykonującym pracę fizyczną. Znaczne obciążanie kolana w warunkach niestabilności stawu może wiąże się z nasileniem zaburzeń mechanicznych prowadzących do szybszego rozwoju zmian zwyrodnieniowych.

Zabieg naprawy lub rekonstrukcji więzadła ACL przeprowadza się w ramach artroskopii kolana.

Naprawa więzadła ACL metodą Internal Bracing

Niektóre typy uszkodzeń ACL (oderwanie więzadła od przyczepu udowego) mogą być leczone poprzez naprawę i wzmocnienie struktury więzadła specjalną taśmą Internal Brace™. Dzięki temu zostaje zachowane własne więzadło pacjenta, co oznacza mniejszy ubytek czucia głębokiego przekładający się na „lepsze czucie” kolana  po zabiegu. W metodzie Internal Bracing nie ma konieczności pobierania przeszczepu, w związku z czym strukturalnie jest to metoda mniej inwazyjna w porównaniu do klasycznej rekonstrukcji.

Zaleca się, aby naprawę więzadła ACL metodą Internal Bracing wykonywać maksymalnie do dwóch miesięcy po urazie. Umożliwia to wygojenie się więzadła w odpowiedniej długości.

Oglądnij film prezentujący naprawę więzadła ACL metodą Internal Bracing:

Rekonstrukcja więzadła ACL

Zabieg rekonstrukcji polega na usunięciu resztek zerwanego więzadła i zastąpieniu jego funkcji przeszczepem. Materiałem na przeszczep mogą być tkanki własne pacjenta (autograft), przeszczep od zmarłego dawcy (allograft) albo sztuczny implant więzadła.

Najczęściej pobierane są tkanki własne pacjenta, np.:

• ścięgno mięśnia półścięgnistego,
• więzadło rzepki z blokami kostnymi,
• ścięgno mięśnia czworogłowego uda.

Przeszczep stabilizowany jest w tunelach kostnych piszczeli i kości udowej za pomocą śrub interferencyjnych lub systemu nici z endobuttonami.

Rekonwalescencja po operacji zerwanego więzadła ACL

Po operacji konieczny jest regularny udział w rehabilitacji. Powrót do rekreacyjnej aktywności fizycznej możliwy jest w większości przypadków po 6-7 miesiącach fizjoterapii. Powrót do sportów kontaktowych i sportów silnie obciążających kolano (piłka nożna, narciarstwo alpejskie) zajmuje więcej czasu – nawet około 12 miesięcy. Po naprawie więzadła metodą Internal Bracing powrót do sportu może być nieco krótszy.

W każdym przypadku główną podstawą do dopuszczenia do aktywności sportowej jest wystarczająca stabilność funkcjonalna kolana mierzona specjalnymi testami przez doświadczonego fizjoterapeutę.

Uszkodzenie więzadła krzyżowego tylnego PCL

Więzadło krzyżowe tylne PCL ma za zadanie hamować przesunięcie tylne piszczeli względem kości udowej. Więzadło PCL, podobnie jak ACL, odpowiada za stabilność rotacyjną kolana.

Do uszkodzenia więzadła PCL może dojść wskutek mocnego uderzenia o przednią część piszczeli oraz w wyniku silnego urazu skrętnego kolana. W drugim przypadku często dochodzi do jednoczesnego zerwania obu więzadeł krzyżowych – ACL i PCL.

Skutkiem zerwania więzadła PCL jest tylne ustawienie piszczeli z możliwą szpotawością kolana, co przyczynia się do nierównomiernego obciążania łąkotek i chrząstki stawowej. Wiąże się to ze zwiększonym ryzykiem zwyrodnienia kolana – zwłaszcza, gdy pacjent po urazie planuje pozostać aktywnym fizycznie.

Ogólne wskazania do artroskopowej naprawy lub rekonstrukcji więzadła PCL pozostają takie same jak w przypadku niewydolności więzadła ACL.

Uszkodzenie więzadła pobocznego przyśrodkowego MCL

Rolą więzadła pobocznego piszczelowego MCL jest stabilizacja stawu kolanowego od strony przyśrodkowej. Uszkodzenie więzadła MCL następuje w wyniku działania siły  koślawiącej, kiedy to szpara stawu kolanowego ulega silnemu rozwarciu po stronie przyśrodkowej. Sytuacja taka często ma miejsce w sportach kontaktowych, kiedy sportowiec uderza z dużą siłą w bok kolana przeciwnika.

Naderwanie MCL – leczenie zachowawcze

Naderwanie więzadła MCL może być z powodzeniem leczone zachowawczo. Zaleca się:

• noszenie ortezy zawiasowej stabilizującej staw kolanowy,
• rehabilitację (terapię manualną i fizykoterapię).

Powrót do aktywności jest możliwy w 3-4 tygodniu od urazu.

Zerwanie MCL z niestabilnością przyśrodkową – leczenie operacyjne

Całkowite zerwanie MCL skutkujące niestabilnością przyśrodkową stawu istotnie zaburza mechanikę kolana, w związku z czym uraz ten powinien być leczony operacyjnie. Jeśli to możliwe, ortopeda dokonuje naprawy więzadła, przyszywając je za pomocą specjalnych kotwic. W przypadku braku możliwości naprawy, wykorzystywany jest przeszczep, np. w postaci ścięgna mięśnia smukłego uda.

Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej

Łąkotki to dwa półksiężycowate elementy zbudowane z tkanki chrzęstnej włóknistej, których zadaniem jest:

• amortyzacja obciążeń,
• lepsze dopasowanie do siebie powierzchni obciążanych kości udowej i piszczeli,
• ochrona chrząstki stawowej przed miejscowymi przeciążeniami,
• udział w funkcji proprioceptywnej.

Pęknięcie łąkotki może stanowić uraz współtowarzyszący zerwaniom więzadeł kolana. Najczęściej dochodzi do uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej, czemu towarzyszą objawy:

• ból w środku kolana lub na wysokości szpary przyśrodkowej stawu kolanowego,
• ból nasilający się przy obciążaniu kończyny masą ciała,
• możliwe uczucie przeskakiwania w kolanie, utrudniony wyprost lub zablokowanie ruchu kolana.

Jednoczesne uszkodzenie więzadła ACL, więzadła MCL oraz łąkotki przyśrodkowej nazywane jest „nieszczęśliwą triadą O’Donoghue”.

Leczenie pękniętej łąkotki przyśrodkowej

Wybór metody leczenia zależy od rozległości oraz umiejscowienia uszkodzenia łąkotki. Gdy pęknięcie jest znaczne, bez szans na samoistne wygojenie oraz gdy mogłoby upośledzać biomechanikę kolana, konieczne jest leczenie operacyjne.

Szycie łąkotki

Uszkodzenie obejmujące dobrze ukrwioną strefę łąkotki umożliwia jej naprawę poprzez zszycie. Techniki szycia łąkotki są dobierane indywidualnie w zależności od typu uszkodzenia.

Oglądnij animację przykładowej techniki szycia uszkodzonej łąkotki:

Postępowanie po szyciu łąkotki obejmuje odciążanie kończyny za pomocą kul do czasu wygojenia łąkotki (okres około  6 tygodni). Plan fizjoterapii ustalany jest indywidualnie, zwłaszcza gdy jednoczasowo wykonywany był zabieg naprawy lub rekonstrukcji więzadła ACL. 

Meniscektomia

W razie uszkodzenia obejmującego słabo ukrwioną część łąkotki konieczne może się okazać usunięcie jej części. W przypadku wielomiejscowych nienaprawialnych uszkodzeń łąkotki ortopeda może zadecydować o całkowitej meniscektomii.

Wszczepienie implantu łąkotki

Brak części lub całej łąkotki pociąga za sobą negatywne zmiany w biomechanice kolana skutkujące przyspieszeniem zmian zwyrodnieniowych. Aby temu zapobiec, brakującą część łąkotki zastępuje się sztucznym implantem, który z czasem zrasta się z resztą łąkotki. Syntetyczne implanty łąkotek można stosować, gdy po częściowej meniscektomii udaje się zachować korzenie łąkotki.

Po całkowitym usunięciu łąkotki wskazane jest wszczepienie allograftu łąkotki pozyskanej z banku tkanek. Naturalna łąkotka pochodząca od zmarłego dawcy dobierana jest według indywidualnych uwarunkowań anatomicznych kolana. Wszczepiona łąkotka chroni chrząstkę stawu przed nadmiernym zużyciem, dzięki czemu po zakończeniu rehabilitacji możliwy jest powrót do preferowanej aktywności sportowej.